Tellerrand

tellerrand Interview: Prof. Dr. Claudia Luck-Sikorski im Gespräch mit Dr. Friedhelm Mühleib über die Stigmatisierung von Menschen mit Adipositas – 2. Teil

Wie motiviert man stark Übergewichtige Menschen zum Abnehmen? Adipositas ist ein komplexes Problem, dem mit einfachen Rezepten nicht beizukommen ist, meint Prof. Claudia Luck-Sikorski im ersten Teil des Gesprächs mit Dr. Friedhelm Mühleib. Im folgenden zweiten Teil erklärt die habilitierte Professorin für Psychische Gesundheit und Psychotherapie an der Hochschule für Gesundheit in Gera, warum Stigamtisierung und Schuldzuweisungen den Erfolg der Behandlung von Menschen mit Adipositas gefährden. Sie fordert langfristig eine engagierte Zusammenarbeit von Politik, Medizin und der gesamten Gesellschaft, um die Prävention von Adipositas in besonders gefährdeten Bevölkerungsgruppen zu unterstützen. „Ziel muss dabei sein, den Betroffenen die nötige Anerkennung für ihre Erkrankung entgegenzubringen und eine optimale medizinische Versorgung zu garantieren.“

Prof. Luck-Sikorski: “Wir wissen aus experimentellen Studien, dass Stigmaerfahrungen das Ess- und Bewegungsverhalten verschlechtern.”

tellerrand: Sind Dicke nun fröhlich und gemütlich oder sind sie dumm und faul? Der Volksmund kann sich da anscheinend nicht so richtig entscheiden. Oder sind etwa beide Erzählungen über die Dicken falsch?

Luck-Sikorski: Das sind tatsächlich die häufigsten Bilder, die in der Öffentlichkeit über Adipöse kursieren. Aus psychologischer Sicht ist das erste Adjektivpaar eine „positive Stereotypisierung“  – eine Zuschreibung positiver Eigenschaften in der Beurteilung dieser Menschen aus der Perspektive von Dritten. Viel häufiger ist allerdings das Negativ-Stereotyp des „dummen und faulen Dicken“ und die damit verbundene Stigmatisierung. Wie üblich bei Stereotypen – also vermeintlich allgemeingültigen Eigenschaften – trifft tatsächlich weder das Eine noch das Andere uneingeschränkt zu. Auch Menschen mit Übergewicht unterliegen hinsichtlich ihrer Charaktereigenschaften und ihres Temperaments einer „Normalverteilung“. D.h. es gibt unter den Menschen mit Adipositas lustige und fröhliche Exemplare, genauso wie es bei Normalgewichtigen Dumme und Faule gibt.

tellerrand: Was macht das Übergewicht zum Stigma?

Luck-Sikorski: Als Stigma wird eine äußerliche oder innere Eigenschaft bezeichnet, die von Außenstehenden wahrgenommen werden kann und zu einer negativen Bewertung der betreffenden Person bzw. zu ihrer Diskreditierung führt und die gegebenenfalls zu einer Abwendung von dieser Person führt. Übergewicht, insbesondere in der extremen Form der Adipositas, ist eine solche Eigenschaft, die für Betroffene zur Stigmatisierung führen kann. Man beachte: Beim Stigma geht es nicht um das Merkmal an sich, sondern um seine  negative  Bewertung durch das Umfeld und die damit verbundenen abwertenden Zuschreibungen.

tellerrand: Was wissen die Psychologen darüber, wie übergewichtige und adipöse Menschen mit solchen Zuweisungen umgehen? 

Luck-Sikorski: Sie nehmen diese Stereotypen ganz häufig für sich selbst an. Das bezeichnen wir dann als Internalisierung: Irgendwann beginnt man zu glauben, dass die eigene Gruppe tatsächlich so ist, wie sie von der Öffentlichkeit wahrgenommen wird. Das Phänomen der Übertragung des öffentlichen Bildes auf die Befindlichkeit der eigenen Person ist auch von anderen stigmatisierten Gruppen bekannt – z. B. von Homosexuellen oder HIV-Kranken. In Gesprächen mit Betroffenen stoßen wir immer wieder auf Selbstvorwürfe und Schuldzuweisungen an die eigene Person. Hinter den gerne unterstellten Ausreden und Entschuldigungen – etwa dass die Gene die Ursache für ihr Übergewicht sind und sie gar nichts dafür können – verstecken sie sich eher selten. Stattdessen sehen wir ganz oft diese schuldbeladenen Selbstvorwürfe nach dem Motto: „Kein Wunder, dass ich dick bin. Aber ich komme da einfach nicht raus!“. Aus psychologischer Sicht ist das als typische Selbststigmatisierung zu werten.

tellerrand: Das Leben mit permanenten Selbstvorwürfen lässt dann doch wohl nur wenig Platz für Fröhlichkeit?

Luck-Sikorski: Adipositas ist überdurchschnittlich häufig verbunden mit klinisch relevanten  Symptomen einer Depression – und die sind tatsächlich das absolute Gegenteil von lustig. Diese Menschen fühlen sich tieftraurig. Sie kämpfen extrem mit Schuld und Scham und verfügen über ein schlechtes Selbstwert- und Körpergefühl. Zudem ist bei Menschen mit Adipositas die Anfälligkeit für andere psychische Störungen erhöht – insbesondere für Angststörungen. Wir haben uns im Rahmen verschiedener Studien angesehen, wie die verschiedenen psychischen Befindlichkeiten bei Adipösen zusammenhängen und festgestellt, dass die selbst empfundene Stigmatisierung eine ganze Reihe psychologischer Risikofaktoren beeinflusst. So ist die Herabsetzung des Selbstwertgefühls oft mit der Unfähigkeit verbunden, die eigene Person anzunehmen und wertzuschätzen. Hinzu kommt die häufig gestörte Wahrnehmung des eigenen Körperbildes: Man empfindet sich selber als hässlich und wenig liebenswert. Wenn es um Strategien zur Bewältigung ihrer Situation geht, greifen adipöse Patienten eher zu passiven Coping-Strategien: Sie ziehen sich häufig zurück und suchen eher selten nach Möglichkeiten, mit Stress umzugehen. Im Übrigen muss es auch gar nicht erst zur manifesten – also kategorisierten und diagnostizierten – Depression kommen, um psychische Störungen bei den Betroffenen auszulösen. Schon subklinische Symptome reichen aus, um die Lebensqualität dieser Menschen und Behandlungsverläufe  zu beeinträchtigen und zu verschlechtern.

tellerrand: Die Bedeutung des Stigmas für diese Menschen kommt im Grunde also einer Behinderung gleich?

Luck-Sikorski: Das wird tatsächlich immer wieder heiß diskutiert. Der europäische Gerichtshof (EUGH) hat das im Fall eines Kindergärtners aus Dänemark, der wegen seines Übergewichts entlassen worden war, entsprechend entschieden. In dem Prozess ging es um Schutz vor Diskriminierung und Exklusion. Der Arbeitgeber argumentierte dabei auf funktioneller Ebene: Der Gekündigte könne z. B. die Schuhe der Kinder nicht mehr binden usw. Der EUGH hat die Kündigung kassiert und erwirkt, dass die Adipositas in diesem spezifischen Fall als Behinderung eingestuft wurde. Wir haben in eigenen Studien Betroffene gefragt, ob man sich die Einstufung der eigenen Adipositas als Behinderung wünschen würde. Je ausgeprägter das Übergewicht, desto häufiger plädierten die Befragten dafür. Patienten mit BMI unter 40 waren dagegen sehr ambivalent. Da war eher eine Abneigung gegen das Thema zu spüren. Dahinter dürfte eine gewisse Scheu vor der damit verbundenen Pathologisierung der persönlichen Situation stehen. Wer will schon als schwerbehindert gelten? Bei denen, die das wollen, muss schon ein enormer Leidensdruck dahinter stehen, der über ein passives „Ich will geschützt werden“ weit hinausgeht. Damit sich ein stark Übergewichtiger ein solches Label als Schutz wünscht, muss wohl das körperliche Leiden mit einer teilweise extremen Diskriminierungserfahrung zusammenkommen. Das macht die Dramatik der Situation deutlich und sollte uns zu denken geben.

tellerrand: Was sollte es denn zu denken geben?

Luck-Sikorski: Es sollte zum Nachdenken darüber anregen, wie wir persönlich – jeder einzelne von uns – als auch die Gesellschaft mit den Betroffenen umgehen. Es gibt immer noch Leute, die meinen, dass das Stigma für die Betroffenen ein wichtiger Stimulus zum Handeln sei. Etwa nach dem Motto, Adipöse würden ohne dieses Leiden keine Motivation mehr zum Abnehmen entwickeln. Nehmen wir das Beispiel der Tourist-Class-Sitze in den Urlaubsfliegern, in die bald jeder zweite Deutsche nicht mehr hineinpasst. Da wird gerne argumentiert: „Machen wir das Leben mit Übergewicht nicht zu angenehm, wenn wir das ändern?“. Was für ein Unsinn ist das denn? Ich muss da scharf widersprechen: Wir wissen aus experimentellen Studien, dass derartige Stigmaerfahrungen das Ess- und Bewegungsverhalten ganz klar verschlechtern.

tellerrand: Und wie ließe es sich stattdessen verbessern?

Luck-Sikorski: Das ist unser Dilemma, dass wir gar keine zuverlässig funktionierende Maßnahme haben; dass keiner momentan sagen kann: So und so würde es für dich funktionieren! Darin liegt sicher auch das größte Problem beim Stigma-Ansatz. Es ist schön und gut, dass wir wollen, dass Menschen abnehmen und sich um ihr Gewicht kümmern. Aber diese eine Lösung für alle können wir nicht präsentieren. Wir fordern etwas, was das Individuum für sich alleine nicht lösen kann und sorgen damit eher noch für eine Verschlechterung. Beispiel Bewegungsverhalten: Patienten mit Adipositas gehen nicht ins Fitnessstudio, weil sie dort hämischen oder angewiderten Blicken ausgesetzt sind – ganz davon abgesehen, dass es für Adipöse kaum Geräte gibt, an denen sie trainieren können. Das ist ein Riesen Problem! Deswegen ist diesen Menschen auch dieser Weg wieder verwehrt.

tellerrand: Wo liegt dann die Lösung?

Luck Sikorski: Langfristig wird eine engagierte Zusammenarbeit von Politik, Medizin und der gesamten Gesellschaft notwendig sein, um die Prävention von Adipositas in besonders gefährdeten Bevölkerungsgruppen zu unterstützen. Ziel muss dabei sein, den Betroffenen die nötige Anerkennung für ihre Erkrankung entgegenzubringen und eine optimale medizinische Versorgung zu garantieren. Voraussetzung für all das ist, auf die bisher üblichen Schuldzuweisungen zu verzichten – gerade auch im Bereich der Therapie. Sie gefährden den Erfolg der Behandlung. Solange wir auf dem Einzelnen herumhacken und sagen, dass der sich eigentlich nur ändern muss, um das Problem zu lösen – solange wird es keine gesamtgesellschaftlichen Lösungen dafür geben. Diese Einstellung muss sich auch ändern, wenn künftige Verhältnisprävention, ohne die es nicht gehen wird, wirken soll. Thema Zuckersteuer. Man mag davon halten, was man will – schließlich sind auch die wissenschaftlichen Befunde dazu inkonsistent. Aber letztlich ist es vielleicht eines dieser Mosaiksteine, die wir brauchen, um der gesamtgesellschaftlichen Lösung des Problems näher zu kommen.

tellerrand: Damit fordern Sie im Grunde einen Paradigmenwechsel im Umgang mit Adipositas und den Adipösen?

Luck-Sikorski: Ein Blick in die Entwicklungsländer unterstreicht besser als jedes andere Beispiel, dass die Adipositas nicht das Problem des Einzelnen ist. Wir haben explodierende Raten in den ärmsten Ländern der Welt, meist in Verbindung mit einer stark veränderten Angebotsstruktur der Nahrungsmittel. Das lässt sich weder wegdiskutieren noch mit der Annahme erklären, dass die Menschen in den letzten 30 Jahren weltweit dümmer, fauler und willensschwächer geworden sind! Was steht denn dahinter für ein Menschenbild? Tatsache ist allerdings: Wir werden es nicht lösen, indem wir nur den Einzelnen in die Pflicht nehmen und ihm zu sagen: „Du musst jetzt etwas machen, dich ändern, und dann wird das schon!“. Wir müssen den Zuschnitt der Präventions- und Therapieangebote auf den Einzelnen als Standard aufgeben. Es wird nur über gesellschaftliche Veränderungen gehen. Gesellschaft und Stigma bedingen sich gegenseitig. Wir werden keine gesamtgesellschaftlichen Veränderungen generieren können – auch aufgrund der Lobbyarbeit der Nahrungsmittelindustrie – solange das gesellschaftliche Vorurteil herrscht, dass die Betroffenen selbst Schuld sind. Erst strukturelle Änderungen werden zu der Erkenntnis führen, dass der Einzelne eben doch nicht so sehr Schuld ist, wie man es bisher immer dachte. Der Versuch, die Dicken einfach weg zu therapieren, muss scheitern.

Das Gespräch führte Dr. Friedhelm Mühleib

Zur Person: Prof. Dr. habil. Claudia Luck-Sikorski arbeitete nach dem  Psychologie Studium in Leipzig als wissenschaftliche Mitarbeiterin in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie und am Institut für Sozialmedizin in Leipzig. Nach der Promotion im Jahr 2013 folgte ein Forschungsaufenthalt an der Columbia University in New York. Seit Mai 2014 leitet sie die Nachwuchsgruppe “Stigmatisierung und internalisiertes Stigma bei Adipositas: Mechanismen und Implikationen für Interventionsmöglichkeiten.” die im Rahmen des Integrierten Forschungs-und Behandlungszentrum (IFB) Adipositas Erkrankungen eingerichtet wurde und durch das BMBF gefördert wird. Im April 2016 übernahm sie die Aufgaben der Studiengangsleiterin im Master Studiengang Psychische Gesundheit und Psychotherapie an der SRH Hochschule für Gesundheit Gera.  Kontakt: claudia.luck-sikorski@srh.de

Foto: © muehleib